(su carta intestata dell’impresa)

                                                                                         Alla 
Camera di Commercio, Industria
Artigianato ed Agricoltura
Piazza dei Giudici 3

FIRENZE         

Il sottoscritto …………………..………………………………………………………………..…                              nato a………………………………………………il……………………..………………………….                                in qualità di …..………………………………………………………………………………………..
dell’impresa ………………………………………………………………………………………  con sede in …………………………… , iscritta al Registro imprese della CCIAA di ………………   con il n.  REA ………………., con Unità locale operativa in ………………………………………………………, posizione Rea Camera di Commercio di Firenze N. ……………
dichiara
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità penali derivanti in caso di dichiarazione mendace, che la forma utilizzata per l’identificazione della merce rilevabile nel riquadro 6 del Certificato di Origine, è stata espressamente richiesta dall’impresa …………………………………………………………, nostra cliente e destinataria della merce stessa.

	Tale dichiarazione ha valenza per l’anno 2017.

Firma per esteso

………………………………………………….

N.B. L’identificazione del firmatario può avvenire con una delle seguenti modalità:

1)	Allegazione alla presente di un documento di identità in corso di validità; 
2)	Apposizione della firma in presenza dell’addetto dell’Ufficio previa esibizione di documento di identità in corso di validità.