DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ 
(art. 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”)

PER IL RILASCIO DI CERTIFICATO D’ORIGINE PRIMA DELL’EMISSIONE DELLA RELATIVA FATTURA

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………… in qualità di titolare/legale rappresentante dell'impresa …………………………………………….……………........................
Rea nr…………………………..
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del  D.P.R. 445/2000, nel caso di dichiarazione mendace e di uso o formazione di atti falsi, 
DICHIARA

che, per esigenza espressa del fornitore,  la fattura di acquisto della merce di cui al certificato d’origine nr. ……………..  (e di cui all’ordine di acquisto nr. ………….. del ………………..) verrà emessa solo al momento della consegna al nostro cliente.

DICHIARA altresì  di essere informato, ai sensi e per gli effetti del DLgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Firenze, ________________	
Firma del titolare/legale rappresentante*

_______________________________________	

*N.B.: la firma deve essere leggibile. Ove la richiesta di rilascio del certificato, a cui la presente dichiarazione è allegata, sia firmata da un incaricato delegato dell’impresa, è necessario allegare anche la copia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore della presente dichiarazione.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003:

Ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 196/2003 con riferimento al conferimento di dati personali relativi a procedimenti di competenza dell’Area Servizi Amministrativi, La informiamo che:
a)	Le finalità del trattamento dei dati personali richiesti e/o conferiti sono le seguenti: procedimenti amministrativi (e relative istruttorie) e attività inerenti all’ Area Servizi Amministrativi, in particolare all’Unità Organizzativa “Registro Imprese 1”, che comprende le Unità Operative “Iscrizioni, Modifiche, Cancellazioni Registro Imprese, REA”, “Iscrizioni d’Ufficio e Gestione Provvedimenti e Controllo Qualità”,  e “Informazioni RI, REA”; l’Unità Organizzativa “Sportello Multifunzionale Registro Imprese 2 (Gestione Depositi)” che comprende l’Unità Operativa “Sportello Multifunzionale e Sportelli Decentrati - SUAP”; l’Unità Organizzativa “Registro Imprese 3 (Gestione Iscrizioni Abilitanti)” che comprende le Unità Operative: “Iscrizioni Abilitanti e Artigianato” e “Controllo Dichiarazioni Sostitutive e Revisione Iscrizioni Abilitanti”.
b)	I procedimenti riguardano le seguenti attività: iscrizione, variazione, cancellazione da Registri, Albi, Ruoli ed elenchi; rilascio dei relativi atti, certificati, visure e documenti inerenti i suddetti Albi, Ruoli, Elenchi e Registri, rilascio  di dispositivi di firma digitale e carte cronotachigrafiche, gestione mandati per firma digitale,  istruttoria ed emanazione verbali d’accertamento di sanzioni amministrative ai sensi della legge 689/81, nonché ogni altro adempimento di legge e di regolamento inerente attività delle Unità Organizzative e delle Unità Operative dell’Area Amministrativa ivi compreso l’accesso agli atti di competenza delle suddette U.O., a norma della legge 241/1990; 
c)	Le modalità del trattamento sono le seguenti: modalità telematica, su supporto informatico e/o su supporto cartaceo, ad opera di soggetti autorizzati all’assolvimento di tali compiti e con l’impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei dati e a evitare l’accesso a personale o soggetti non autorizzati;
d)	Il conferimento dei dati è obbligatorio sulla base delle leggi e dei regolamenti che disciplinano i procedimenti delle Unità Organizzative Registro Imprese 1” e Sportello Multifunzionale Registro Imprese 2” e “Registro Imprese 3”, nonché ogni altro adempimento di legge e di regolamento inerente attività delle Unità Organizzative e delle Unità Operative dell’Area Amministrativa, in caso di eventuale rifiuto a fornire le informazioni richieste, la domanda potrà subire richiesta di integrazione e/o non potrà essere accolta ai sensi della normativa vigente o potrà dare luogo a iscrizione o cancellazione d’ufficio. Per i restanti procedimenti il conferimento è facoltativo; in caso di eventuale rifiuto a fornire le informazioni richieste, la domanda potrà subire richiesta di integrazione e/o non potrà essere accolta ai sensi della normativa vigente;
e)	I dati personali conferiti ai fini della pubblicità nel Registro delle Imprese sono pubblici per legge. I soggetti e le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, solo se espressamente previsto da norma di legge o regolamentare o se, comunque, necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali, sono: enti pubblici, persone fisiche, altri soggetti privati quali i certificatori per l’emissione della firma digitale;
f)	L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/2003 che prevede la seguente disciplina del diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti:
1.	L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2.	L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a)	dell’origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3.	L’interessato ha diritto di ottenere:
a)	l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 
4.	L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: 
a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 
“TITOLARE” dei trattamenti sopraindicati è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di Firenze, con sede in Volta dei Mercanti, 1 - 50122 Firenze.
“RESPONSABILI” dei trattamenti sopraindicati sono:
•	Il dirigente dell’Area Servizi Amministrativi per i trattamenti effettuati con l’ausilio di strumenti informatici su banche dati tenute eclusivamente dalla Camera di Commercio di Firenze ed all’archiviazione dei documenti cartacei;
Infocamere società consortile delle Camere di Commercio Italiane per azioni, con sede in Roma, Piazza Sallustio, 21 ed uffici in via G.B. Morgagni, 30/h per quanto attiene ai trattamenti dei dati effettuati con l’ausilio di strumenti informatici o inviati telematicamente ed all’archiviazione dei documenti cartacei con banche dati centralizzate e per la messa a disposizione dei servizi informatici necessari e connessi all’emissione della Carta Nazionale dei Servizi.